Pathologie de l’oreille

Sommaire des pathologies de l’oreille

  1. Rappel anatomique de l’oreille
  2. Surdité
  3. Acouphènes
  4. Otites aigues ou chroniques

Rappel anatomique de l’oreille

Anatomiquement, l’oreille se définie comme l’organe de l’audition qui se divise en 3 parties décrites de l’extérieur vers l’intérieur du crâne respectivement : oreille externe, oreille moyenne et oreille interne.

Surdité

A) Types de surdité

Chaque compartiment de l’oreille (externe, moyenne et interne) peut être responsable d’une perte de l’audition et selon le compartiment atteint, la surdité peut être de différent type :

  • Surdité de transmission ou déficience de la fonction des parties externes de l’oreille
  • Surdité de perception ou surdité neurosensorielle (manque de cellules sensorielles et difficulté à entendre les voix)
  • Surdité mixte (transmission et perception).

Les pertes auditives de transmission :

Les pertes auditives sont dites de transmission quand le dysfonctionnement est situé au niveau de l’oreille externe (dans le conduit auditif ou au niveau du tympan) ou dans l’oreille moyenne (sur les osselets).
Elles peuvent souvent être opérées.

Les pertes auditives de perception :

Les pertes sont dites de perception quand le dysfonctionnement est situé dans l’oreille interne.

Elles ne peuvent faire l’objet d’une opération, la solution réside alors souvent dans l’appareillage auditif.

Généralement, ce sont les cils de la cochlée qui sont touchés et plus particulièrement les cils des aigus qui sont plus fragiles que ceux des graves.

Avec l’âge, l’audition “baisse” sur les aigus, c’est une perte d’audition tout a fait naturelle (non pathologique) qui peut entraîner des retards de la compréhension.

Elle évolue progressivement un peu comme pour la vue quand la presbytie affecte progressivement notre vision de près. (on parle alors de Presbyacousie).

B) Les examens de l’oreille

  • L’Otoscopie

L’otoscopie est la partie de l’examen physique qui permet d’examiner les différentes structures du conduit auditif externe et du tympan avec ou sans instrumentation spécifique

Une bonne otoscopie permet de se faire, dans plus de 90% des cas, une idée claire de la pathologie présentée par l’oreille; c’est regarder, comprendre et interpréter ce que l’on voit.


L’otoscopie effectuée par un médecin ORL est donc la clé d’une consultation otologique.

C) Tests d’audition complet de l’adulte et de l’enfant

  • Audiométrie tonale et vocale
Un médecin ORL fait une audiométrie

L’audiométrie se fait à travers différents tests par le médecin ORL, pour évaluer la perte d’audition. Les tests se pratiquent en cabine insonorisée et permettent de déterminer le degré et le type de la surdité.

Les résultats obtenus sont transcrits par le médecin ORL sur des courbes ou audiogrammes.

Elle se déroule en 2 temps :

  • L’audiométrie tonale
Elle permet de mesurer l’audition d’un sujet en envoyant des sons dans l’oreille à différentes fréquences et intensités.

La courbe qui en résulte s’appelle un audiogramme. Il va permettre d’apprécier l’audition du sujet, mesurer sa perte auditive, son type (surdité transmissionnelle, perceptionnelle ou mixte) et l’aspect de la courbe en fonction des fréquences testées.

L’axe vertical représente la perte exprimée en décibels (dB). Plus on s’éloigne de 0 dB, plus la perte est importante. Sur l’axe horizontal on a les fréquences en hertz (Hz). Plus on est sur la droite du graphique, plus les sons examinés sont aigus.


Audiogramme Tonal pour médecin ORL

  • L’audiométrie vocale

On diffuse des mots calibrés à une intensité donnée.<br>Le patient doit les répéter avec le moins d’erreurs possibles. Plus le nombre d’erreurs est élevé, moins la compréhension est bonne.

L’axe vertical représente le pourcentage de bonnes réponses. L’axe horizontal représente l’intensité du son stimulant en décibels.

Trois valeurs sont recherchées sur une courbe d’intelligibilité :

– Le seuil d’intelligibilité (en dB) : point de croisement de la courbe avec le seuil des 50 % d’intelligibilité. Pour la courbe 2, l’enfant a 50 % d’intelligibilité à une intensité de 27 dB.

– Le pourcentage de discrimination : c’est le pourcentage de mots compris à un niveau d’intensité situé 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité. Il n’a un intérêt qu’en cas d’atteinte neuro-sensorielle.

– Le maximum d’intelligibilité (en %) : il est défini par l’ordonnée du point maximum de la courbe.

  • Impédancemétrie

L’impédancemétrie est un examen qui enregistre plusieurs graphiques, pour traduire le degré de souplesse du tympan selon la pression atmosphérique et les sons reçus.

L’impédance du tympan est son degré de rigidité. Le médecin ORL augmente progressivement la pression extérieure sur le tympan, et on enregistre les sons réfléchis à chaque niveau de pression.

Impedancemetrie et pathologie de l'oreille
  • Oto Emissions Acoustiques

Les Oto-Emissions Acoustiques sont le reflet d’une activité spontanée de l’oreille qui va non seulement entendre des sons mais également en produire, en réponse à une stimulation sonore extérieure notamment.

Les OEA sont enregistrées par une petite sonde placée dans le conduit auditif externe. Leur mesure nécessite un appareillage particulier. Le résultat est représenté par une courbe. Il s’agit d’un test dit objectif car il ne demande pas la participation du patient.

Ce test est très important, notamment dans l’examen des nouveaux-nés, car si les oto-émissions acoustiques sont présentes cela veut dire que l’audition du nouveau-né ne présente pas de surdité supérieure à 30-40 dB.

C’est un test de dépistage de routine, de plus en plus utilisé lors de l’examen des nouveaux-nés.

  • Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)

Les potentiels évoqués auditifs recherchent une réponse électrophysiologique spontanée des voies auditives menant au cerveau lors de l’exposition à des bruits d’intensité variable.

L’enregistrement des PEA se fait avec des électrodes placées à des endroits précis sur le crâne, notamment sur la mastoïde et au niveau du front. Les résultats enregistrés sont représentés par une courbe.

Cet enregistrement requiert donc une instrumentation complexe. Ce test a l’avantage de ne pas nécessiter la collaboration du patient et peut donc se faire chez des nouveaux-nés. Son interprétation obligatoirement réalisée par un médecin ORL est néanmoins difficile et demande beaucoup d’expérience.

L’enregistrement des PEA est  utilisé pour confirmer, infirmer ou préciser une surdité chez les enfants en bas âge.
Il permet également de mettre en évidence certaines lésions du nerf auditif et des voies auditives.

D) Causes de surdité

1) Tests d’audition complet de l’adulte et de l’enfant

  • Bouchon de cérumen : obstruction du conduit causée le plus souvent par l’utilisation abusive de coton tige qui entasse le cérumen en profondeur contre le tympan.
  • Ostéome du conduit auditif externe : hypertrophie osseuse dans le conduit auditif externe, non tumorale, la surdité est progressivement croissante avec la croissance des ostéomes qui peuvent à terme fermés le conduit. Souvent associé aux patients ayant une activité aquatique régulière (ex : plongeur, surfeur …).
  • Otite externe : Inflammation très douloureuse de la peau du conduit causée par une infection par eau sale en période estivale.
  • Corps étranger : principalement chez l’enfant de 2 à 4 ans mais peut arriver à tout âge. risque d’infection et de traumatisme du tympan.
  • Fracture de l’os tympanal : suite à une traumatisme crânien sur l’os temporal ou à un traumatisme facial sur le menton avec fracture des articulations temporo-mandibulaires associées.
  • Tumeur du conduit auditif externe : carcinome épidermoïde à éliminer devant toute lésion du conduit évoluant depuis plusieurs mois, douloureuse et s’infectant régulièrement ou devant toute otite externe chronique.

2) Surdité de l’oreille moyenne

  • Perforation tympanique : Le plus souvent suite à un traumatisme (ex : gifle, corps étranger) ou suite à une otite infectieuse
  • Otite séreuse : Il n’y a pas de contexte infectieux. Une hypertrophie des végétations, un contexte allergique, un reflux gastro-oesophagien et un tabagisme passif sont a rechercher en cas de chronicisation.
  • Otite moyenne aiguë : A terme, le tympan peut s’ouvrir laissant apparaître un liquide purulent dans le conduit auditif externe appelé otorrhée. Le contexte est dans ce cas évident. L’évolution peut se faire vers une mastoïdite avec décollement du pavillon de l’oreille et bombement en arrière de l’oreille, nécessitant une prise en charge médicale voire chirurgicale en urgence.
  • Cholestéatome

 Le cholestéatome est défini par la présence d’épiderme, c’est à dire de peau, à l’intérieur des cavités de l’oreille moyenne, dans la caisse du tympan derrière la membrane tympanique et/ou dans la mastoïde.

Cette accumulation de peau, qui se présente comme un kyste ou comme une poche remplie de squames de peau, va progressivement grossir entraînant une infection chronique de l’oreille moyenne et une destruction des structures osseuses environnantes. De ce fait, le cholestéatome est qualifié d’otite chronique dangereuse.

  • Otospongiose

 L’otospongiose est un trouble du métabolisme osseux. La qualité des os se détériore et cela impacte la chaîne des osselets dans l’oreille moyenne.

 Il s’agit des plus petits os du corps humain : l’étrier, l’enclume et le marteau.

Ils servent à amplifier le son perçu par le tympan pour le conduire à la cochlée.

 Une modification de la structure des os progressive qui conduit à une défaillance dans la transmission des sons et donc à une baisse d’audition.

L’otospongiose touche particulièrement le dernier os de la chaîne des osselets : l’étrier. Il assure la jonction avec l’oreille interne. Et dans le cas d’otospongiose, son mouvement est altéré. Il ne peut plus remplir sa fonction. Le malade est donc touché, dans un premier temps, par une surdité de transmission.

L’otospongiose touche 3 personnes sur 1000 en France.

 Elle se manifeste majoritairement chez les femmes.

Une particularité qui indique un facteur hormonal. L’otospongiose peut notamment apparaître au cours d’une grossesse.

Cette pathologie a surtout un facteur génétique : 1 cas sur 2 des patients touchés par l’otospongiose est issu d’une famille avec un ou plusieurs membres malades.

L’otospongiose est une maladie à évolution lente mais qui peut être impactée par des changements hormonaux.

  • Autres atteintes de la chaîne ossiculaire : la chaîne ossiculaire peut subir des traumatisme avec fracture ou dislocation de ses osselets. il peut aussi exister des malformations ou une fixation anormale des osselets responsables d’une surdité de transmission pure à tympan normal.
  • Tumeur de l’oreille moyenne : glomus, neurinome du nerf facial, … .

3) Surdité de l’oreille interne

  • Labyrinthite aigue inflammatoire ou infectieuse : L’association d’une surdité neurosensorielle brutale, avec des acouphènes, des vertiges et de la fièvre doit faire suspecter ce diagnostic qui nécessite un traitement médical en urgence.
  • Traumatisme sonore : Elle peut être responsable de lésions irrémédiables des cellules sensorielles de l’organe de l’audition. En générale, la surdité neurosensorielle intéresse la bande fréquentielle du son responsable du traumatisme sonore. Sur l’audiométrie tonale, la courbe osseuse aura une encoche sur la fréquence du son responsable du traumatisme.
  • Surdité brusque : Elle correspond à une urgence sensorielle thérapeutique tout d’abord médicale par des traitements à base de corticoïdes et de vaso-dilatateurs. En cas d’échec du traitement médical en urgence, se discute alors les techniques, d’hémodilution, d’oxygénothérapie hyperbare et d’injection trans-tympaniques de corticoïdes.
  • Surdité médicamenteuse : Ototoxicité principalement due à des aminosides au long court et les glycopeptides. D’autres médicaments tels que la quinine, certains diurétiques et certaines chimiothérapies peuvent être responsable d’ototoxicité.
  • Surdité tumorale : neurinome de l’acoustique, méningiome, cholestéatome intra-labyrinthique…
  • Presbyacousie : la presbyacousie est la forme la plus fréquente de surdité progressive.

Elle désigne la baisse de l’audition (souvent lente) liée à l’âge et survient généralement à partir de 50 ans.

Chez les personnes atteintes de presbyacousie ce sont les sons aigus qui sont touchés en premier ce qui nuit beaucoup à la compréhension de la parole notamment dans des environnements bruyants.

 C’est souvent l’entourage qui fait remarquer à la personne concernée qu’elle entend moins bien.

 En effet si vous faites souvent répéter vos proches ou augmenter systématiquement le son de la télévision il se peut que vous ayez une baisse d’audition.

 Lorsque celle-ci est responsable d’un isolement social ou professionnel, un appareillage auditif externe est préconisé devant l’absence d’autres causes retrouvées

  • Surdité congénitale : Type de surdité de perception la plus fréquente chez l’enfant.

E) Thérapeutique de la surdité

A chaque type de trouble auditif, il existe une réponse thérapeutique adaptée.

  • Chirurgie

Dans la plupart des pathologies auditives dont l’origine est l’oreille moyenne ou le tympan, une solution chirurgicale est possible :

La chirurgie du tympan

La chirurgie du tympan concerne principalement deux maladies fréquentes en consultation otologique : les perforations du tympan et les poches de rétraction.

Elle consiste à reconstruire le tympan au moyen d’une greffe de tissu prélevé chez le patient et s’appelle tympanoplastie de type I ou myringoplastie.

Sur le plan technique, la tympanoplastie de type I appliquée à une perforation consiste à refermer le trou avec la greffe pour permettre à la peau de recouvrir à nouveau l’endroit où il se trouvait. Dans le cas d’une poche de rétraction, l’intervention consiste à renforcer le tympan pour éviter qu’il se rétracte à nouveau. Dans ce cas-là, seul le cartilage est efficace.


Pour fermer une perforation du tympan, le chirurgien doit d’abord nettoyer les bords de la perforation. Ensuite, il va placer la greffe. Pour ce faire, trois méthodes principales existent :

  • la greffe est placée sous le tympan dans l’oreille moyenne, méthode appelée underlay;
  • la greffe est placée comme un bouchon dans la perforation, méthode appelée inlay;
  • la greffe est placée sur le tympan, plus précisément sur sa couche moyenne conjonctive, après avoir enlevé la peau qui recouvrait les bords de la perforation, méthode appelée overlay ou onlay.
Chirurgie des osselets

Cette chirurgie concerne essentiellement les érosions et les blocages des osselets ayant pour conséquence une inefficacité de la transmission du son dans l’oreille interne. Les érosions des osselets sont presque toujours en relation avec une otite moyenne chronique.

Le but de cette chirurgie est de reconstruire un système efficace de transmission du son dans l’oreille moyenne.

Elle est fréquemment associée à la reconstruction du tympan. La chirurgie des osselets est une chirurgie où l’ingéniosité, l’inventivité et la créativité du chirurgien sont pratiquement sans limite, ce qui explique que chaque école de chirurgie, voire chaque chirurgien, a développé ses propres techniques.

Il n’y a pas de technique universelle ou idéale ; il n’y a que des techniques bien ou mal maîtrisées.

La chirurgie de l’otospongiose

Le traitement, qui a pour but d’améliorer l’audition, consiste soit en l’adaptation d’un appareil auditif, soit en une chirurgie de l’étrier (stapédotomie)

La chirurgie du choléstéatome

Le but de la chirurgie est d’enlever complètement le cholestéatome puis de reconstruire les parties détruites de l’oreille avec, si possible, le rétablissement de la chaîne des osselets. Cette chirurgie s’effectue souvent en deux étapes.

  • Appareillage auditif externe

L’appareillage par une prothèse auditive d’une ou des deux oreilles se décide après un bilan médical pratiqué par un médecin spécialiste ORL.

Selon la gêne occasionnée sur la vie sociale et/ou professionnelle et devant l’absence de possibilité de traitement médical ou chirurgical (ex : presbyacousie), un essayage d’appareillage auditif peut être proposé par le médecin spécialiste ORL.

Cet essayage sera fait auprès de l’audioprothésiste choisi par le patient.

  • Implant cochléaire

Chez l’adulte, en présence d’une surdité de l’oreille interne importante des deux oreilles ne pouvant pas être compensée par un appareillage auditif bilatéral puissant, il se discute l’indication de la mise en place d’un implant de l’oreille interne (= implant cochléaire). Après bilan auprès d’une structure ORL spécialisée dans la prise en charge de la surdité, l’indication et la mise en place de l’implant cochléaire sont décidées dans le service ORL du centre hospitalo-universitaire compétent, en l’occurrence pour la région toulousaine, le service ORL du CHU Purpan.

  • Implants d’oreille moyenne

Ces implants sont destinés aux patients présentant une surdité de l’oreille moyenne dont la chirurgie ou l’appareillage auditif ne permettent pas ou plus d’amélioration de l’audition.
Ces implants nécessitent un bon fonctionnement de l’oreille interne.
Ils permettent une meilleure amplification de la perception des sons en stimulant directement l’oreille interne saine (vis à ancrage osseux) ou directement la chaîne ossiculaire (stimulation électro-magnétique, stimulation piezo-électrique …).

Acouphenes

A) Présentation des acouphenes

Épidémiologie

  • 10 à 12 % de la population générale souffre d’acouphènes en France.
  • La prévalence augmente avec l’âge (43% des 55 – 85 ans sont sujets aux acouphènes)
  • 300 000 Français qualifient leurs acouphènes d’intolérables.
  • La sévérité semble plus importante chez la femme,
  • Les jeunes sont particulièrement vulnérables sur le plan psychique.

Il s’agit d’un problème de santé publique.

Définition

Bruit perçu par le patient, sans stimulation sonore extérieure.
Sifflement le plus fréquent (tonalité aiguë)

L’acouphène est un symptôme et non une maladie

  • Une démarche étiologique est nécessaire pour rechercher la cause surtout en cas d’acouphène unilatéral.
  • La mise en œuvre d’un parcours individuel de thérapie est essentielle pour obtenir le succès.
  • La prise en charge doit être multidisciplinaire pour répondre aux attentes des patients (médecin ORL, audioprothésistes, psychologues, sophrologues).

Otites aigues et chroniques

Le terme Otite est un terme générique pour toutes les affections, aigues ou chroniques, inflammatoires ou infectieuses de chaque partie de l’oreille. 

1) L’otite externe aigue

Affection aigue de l’oreille externe (pavillon et conduit). En général elle correspond à une atteinte infectieuse du conduit. cette otite externe est particulièrement douloureuse, souvent consécutive à des manipulations ou des baignades, et bénigne. Un traitement local est à réaliser, parfois aidé par des aspirations.

Elle est une urgence thérapeutique chez les patients diabétiques.

2) L’otite moyenne aigue

C’est une inflammation aigue, souvent infectieuse, de la caisse du tympan.

Elle est souvent consécutive à une rhinopharyngite

C’est une affection ORL très courante, surtout chez l’enfant, entre 0 et 3 ans, mais elle se voit régulièrement chez l’adulte, notamment en lien avec certaines atteintes virales. 

Les complications (mastoidites, abcès, méningite, encéphalite) deviennent exceptionnelles avec la vaccination contre le pneumocoque en population pédiatrique et le recours à l’antibiothérapie systématique avant 2 ans. 

Les otites à répétition peuvent cependant retentir sur le bien être de l’enfant, sa croissance, son sommeil, son langage.

Une pose d’aérateur trans-tympanique, visant à remplacer transitoirement le fonctionnement de la trompe d’Eustache, peut alors être réalisée.

3) L’otite séreuse

C’est un épanchement liquidien chronique dans l’oreille moyenne.

 L’otite séreuse est la principale forme d’otite chronique. Il s’agit d’un trouble de l’aération de l’oreille. Elle est souvent responsable de troubles de l’audition chez l’enfant, parfois de douleur. Assez fréquemment le patient n’exprime aucun symptôme.

Le traitement consiste là encore à poser des aérateurs trans-tympaniques et favoriser le fonctionnement de la trompe d’Eustache.