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ORL PédiatriqueL’enfant n’est pas un adulte en miniature
De nombreuse pathologie lui sont spécifiques et d’autres sont commune avec l’adulte
Pathologie de l’oreilleLa surdité de l’enfant est une anomalie fréquente qui touche près d’une naissance sur 1000.
Un déficit auditif peut perturber le développement de la communication et du langage. Il est important de repérer au plus tôt les enfants malentendants afin de leur proposer une prise en charge adaptée sachant que tout retard peu aggraver le retentissement du handicap.
Un dépistage systématique est donc proposé pour chaque nouveau-né dès les premiers jours de vie.
Si ce test n’est pas concluant, un examen plus approfondi est réalisé rapidement dans un centre de référence.
Les facteurs de risque de surdité sont nombreux, mais heureusement assez rares. Il est impossible ici de tous les lister, mais l’on peut mentionner certaines infections maternelles comme la rubéole ou la toxoplasmose. Les surdités héréditaires existent et la présence d’un membre de la famille sourd ou malentendant (en dehors bien entendu de la surdité liée au vieillissement) constitue un facteur de risque.
La naissance prématurée, les méningites ou les oreillons sont également pourvoyeur de surdité.
Plus tard dans l’enfance, les otites à répétition et la présence de liquide derrière le tympan peuvent aussi avoir un retentissement sur l’audition et nécessite une prise en charge adaptée.
Un suivi de l’audition doit être réalisé régulièrement au cours de l’enfance.
Si un enfant ne réagit pas aux bruits forts, s’il ne se retourne pas quand on l’appel, ou si il présente un retard de langage, n’hésitez pas à en parler à votre médecin.
L’otite moyenne aigue est une inflammation d’origine infectieuse de la muqueuse de l’oreille moyenne (située en arrière du tympan). Il s’agit de l’infection la plus fréquemment rencontrée chez les enfants (notamment chez le nourrisson entre 6 et 24 mois).
Il s’agit d’une infection virale dans la plupart des cas mais une infection bactérienne est parfois en cause. La contamination infectieuse se fait à partir du rhinopharynx et des cavités nasales par la trompe d’Eustache (aussi appelée trompe auditive, qui permet de relier ces structures à l’oreille moyenne).
Les enfants sont plus particulièrement touchés car leur système immunitaire n’est pas encore mature ce qui favorise la survenue d’infections rhinopharyngées à répétition.
Chez les enfants, la trompe d’Eustache est souvent plus courte et plus perméable qu’à l’âge adulte, ce qui facilite le passage des germes jusqu’à l’oreille moyenne. Une hypertrophie des végétations adénoïdes qui est fréquente chez les enfants peut aussi constituer un « réservoir de germes ».
Il existe de plus chez l’enfant de nombreux facteurs favorisants la survenue d’une otite moyenne aiguë :
L’otite moyenne aiguë survient souvent pendant ou après une rhinopharyngite (rhume). Le patient se plaint d’une douleur à l’oreille, plus ou moins intense. Cette douleur est associée à une baisse de l’audition qui n’est souvent pas signalée chez les enfants. Des signes infectieux généraux accompagnent le tableau avec une asthénie et un fébricule.
Il existe deux stades de l’otite moyenne aiguë :
Le traitement est adapté en fonction du type d’otite :
Si l’otite est au stade congestif on mets en place :
Si l’otite au stade suppuré les traitements précédant sont associés à une antibiothérapie par voie orale.
Une paracentèse peut être réalisée dans de rares cas. Il s’agit d’une incision du tympan, sous anesthésie, qui permet de drainer le pus situé en arrière du tympan. Ce geste permet d’identifier les germes responsables de l’otite et de déceler d’éventuelles résistances aux antibiotiques. Cette procédure est réservée aux otites graves, compliquées ou résistantes aux traitements habituels.
Cette procédure est réservée aux otites graves, compliquées ou résistantes aux traitements habituels.
L’évolution est le plus souvent favorable spontanément ou sous traitement. Cependant dans 10 à 20% des cas, l’otite aiguë peut évoluer vers une otite chronique, appelée aussi otite séro-muqueuse qui impose une prise en charge adaptée.
Si une otite aiguë suppurée n’est pas convenablement traitée, cela peut entraîner des complications graves. Il s’agit essentiellement d’une extension de l’infection aux structures cérébrales situées à proximité. Cependant, en l’absence de facteur favorisant, comme un déficit de l’immunité, ces complications restent exceptionnelles.
L’otite séreuse est une maladie caractérisée par une inflammation chronique (pendant plus de 3 mois) de l’oreille moyenne, c’est-à-dire de la partie de l’oreille située derrière le tympan.
Cette inflammation est responsable d’un épanchement de liquide dans l’oreille moyenne qui provoque une baisse de l’audition.
Cette affection est fréquente et touche près de la moitié des enfants avant l’âge de 5 ans. L’otite séreuse est bilatérale dans plus de 2/3 des cas.
L’otite séreuse est généralement considérée comme la complication d’une otite moyenne aigüe.
Ainsi à la suite d’une otite moyenne aiguë, la présence de liquide peut persister dans l’oreille moyenne durant plusieurs mois. Cette évolution défavorable est favorisée par la répétition des otites moyennes aiguës, des épisodes de rhinite infectieuse et l’hypertrophie des végétations adénoïdes.
Le tabagisme passif, la pollution, les allergies et les antécédents familiaux d’otite séreuse sont des facteurs de risque supplémentaire de cette pathologie.
L’otite séreuse n’est pas douloureuse et l’enfant ne se plaint souvent de rien. Cependant, l’accumulation de liquide dans l’oreille moyenne provoque une perte d’audition plus ou moins marquée qui peut avoir retentissement négatif sur le développement du langage et de la communication de l’enfant avec le temps.
Devant des signes évocateurs, le diagnostic est posé par un médecin qui à l’aide d’un otoscope va constater l’existence de liquide derrière un tympan jaunâtre et rétracté. Des examens auditifs (tympanométrie, audiométrie) vont ensuite confirmer le diagnostic et permettre d’évaluer l’importance de la surdité. Comment traiter l’otite séreuse ?
Le traitement consiste dans un premiers temps à limiter la fréquence et les effets délétères des épisodes de rhinopharyngite ou d’otite qui entretiennent l’’inflammation de l’oreille moyenne.
Il faut pour cela laver régulièrement le nez de l’enfant à l’aide de sérum physiologique, limiter les facteurs irritants comme le tabagisme passif.
Lorsque l’évolution n’est pas spontanément favorable, il est parfois utile de mettre en place des aérateurs transtympaniques, plus communément nommées ‘’diabolos’’. Ces aérateurs permettent de restaurer une audition correcte en favorisant l’évacuation du liquide accumulé dans l’oreille moyenne.
De même l’ablation des végétations adénoïde peut être associée à la mise en place de ces aérateurs afin de limiter l’effet défavorable de ce tissu immunitaire si celui-ci est hypertrophié.
Une paracentèse consiste à créer une ouverture au niveau du tympan à l’aide d’un microbistouri par voie endoméatale à travers un spéculum.
Elle est surtout indiquée pour aspirer du liquide contenu dans l’oreille moyenne notamment en cas d’otite séro-muqueuse.
Lorsqu’on désire que cette incision reste ouverte plus longtemps, il est nécessaire d’y placer un drain appelé drain transtympanique, aérateur tympanique ou encore diabolo en raison de sa forme.
En fonction de leur durée de vie, il existe deux types principaux de drains transtympaniques.
Des drains en matière dure (titane, plastique) qui sont des drains dits de courte durée et qui restent en place environ six mois avant d’être expulsés spontanément par l’oreille.
Les drains transtympaniques dits de longue durée sont en général en matière souple (silicone) qui ont une forme légèrement différente, le but étant qu’ils restent en place pendant plusieurs mois, parfois plus d’une année.
Certains de ces drains de longue durée ne sont pas expulsés; il appartiendra au chirurgien de les enlever.
Les « végétations » désignent en fait une hypertrophie des amygdales pharyngées, situées sur la paroi postérieure du cavum (ou nasopharynx).
Les végétations appartiennent au tissu lymphoïde et jouent un rôle dans les défenses immunitaires.
Le cavum a pour fonction de conduire l’air depuis les fosses nasales jusqu’au larynx, participe également à l’équilibre des pressions entre l’oreille moyenne et le pharynx et sert de caisse de résonance dans la phonation. Il se situe en retrait des fosses nasales, au dessus de l’oropharynx.
Quand l’hypertrophie des végétations devient obstructive, on observe l’apparition de différentes pathologies:
• un ronflement nocturne.
• des infections ORL (laryngites, trachéites…), des rhinites purulentes et rhinopharyngites, des otites.
• une déformation palatine avec répercussion sur la croissance maxillaire.
L’évolution est le plus souvent spontanément favorable. Cependant, si elle n’est pas soignée la surdité qu’elle entraine peut causer des retard de langages chez les enfants.
L’otite séreuse peut aussi favoriser la survenue d’otites aiguës de façon répétées.
Elle peut aussi laisser des séquelles sur le tympan et les osselets qui peuvent expliquer l’apparition d’une surdité résiduelle.
Attention, chez l’adulte une otite séreuse doit toujours être explorée par un médecin, car elle est parfois causée par des affections graves comme une tumeur du rhinopharynx.
Pathologie du nez et des sinus
La rhinopharyngite est l’une des infections ORL la plus courante chez l’enfant et est très contagieuse. Il n’est pas rare qu’entre 6 mois et 6 ans, il présente quatre à cinq épisodes de rhinopharyngite par an, voire davantage.
Généralement provoquée par un virus, la rhinopharyngite est une inflammation des muqueuses du nez et du pharynx.
Elle débute souvent par un mal de gorge, accompagné d’une fièvre modérée, et provoque des éternuements, des écoulements et une obstruction nasale.
La rhinopharyngite est bénigne et disparait spontanément en moins de 10 jours. Néanmoins, une surinfection bactérienne peut entraîner des complications (otite ou laryngite, par exemple) demandant un suivi médical spécifique de l’enfant
Une ethmoïdite est une infection, généralement bactérienne, du sinus ethmoïdal. Les sinus sont des petites cavités remplies d’air présentes naturellement dans les os de la face et qui communiquent avec le nez. Le sinus ethmoïdal se situe au dessus de la racine du nez, entre les deux yeux.
Cette infection peut apparaître chez l’adulte mais atteint majoritairement les nourrissons et les jeunes enfants. Elle commence souvent par une rhinopharyngite virale banale (rhume) qui va se prolonger et se sur-infecter. Des bactéries pathogènes vont contaminer la muqueuse du sinus fragilisée par la survenue récente du rhume et la coloniser pour aboutir à un tableau d’ethmoïdite.
Chez l’enfant, l’ethmoïdite se manifeste sous la forme d’une rhinopharyngite d’abord banale qui se prolonge et s’aggrave avec l’apparition des symptômes suivants : Un mal de crâne autour des orbites, intense, associé à une fièvre supérieure à 39°C, une rhinorrhée (nez qui coule), avec des sécrétions purulentes ,un œdème douloureux de la paupière supérieure dans le coin interne de l’œil.
Du fait de la proximité du sinus ethmoïdal avec les yeux et le cerveau, des complications rares mais potentiellement graves sont à redouter :
Il s’agit d’une infection rare mais potentiellement grave qui nécessite une prise en charge active en urgence.
Un traitement à domicile avec consultations rapprochées est parfois possible si l’infection est à un stade débutant, mais le plus souvent une hospitalisation de l’enfant est nécessaire pour surveillance est instauration du traitement.
Un traitement antibiotique à large spectre doit être instauré afin de juguler l’infection bactérienne. Ce traitement est secondairement adapté lorsque les germes impliqués ont été identifiés par une analyse bactériologique des sécrétions nasales.
Un traitement des symptômes est prescrit en parallèle pour lutter contre la douleur et la fièvre au moyen de Paracétamol. Des lavages de nez abondants et répétés doivent être réalisés afin de favoriser le drainage des sinus et l’évacuation des sécrétions purulentes. Ces lavages peuvent être associés à l’application intra-nasale de vasoconstricteurs locaux.
Un traitement chirurgical en urgence est indispensable si l’infection est découverte à un stade avancé afin de drainer un abcès plus particulièrement au niveau de l’orbite.
Pathologie de la voix et des cordes vocalesLa laryngite se caractérise par une inflammation du larynx (organe de la phonation situé au niveau de la gorge) et est généralement d’origine virale. Tout comme l’otite, la laryngite est souvent précédée par une rhinopharyngite et est courante chez l’enfant.
Elle entraîne un gonflement du larynx et peut provoquer une toux irritante et sèche, une gêne pour avaler et une voix enrouée, voire des difficultés respiratoires.
Avec un traitement adapté, elle guérit en moyenne en moins d’une semaine.
Pathologie du ronflement et des troubles respiratoires du sommeil (TRS)S’il est plus frappant de parler d’apnées du sommeil, Il parait plus juste de parler de troubles respiratoires obstructifs du sommeil de l’enfant.
Tout comme chez l’adulte, ils sont caractérisés par des épisodes d’obstruction des voies respiratoires supérieures qui se produisent pendant le sommeil. L’obstruction peut être partielle ou complète.
À noter que le ronflement sans apnée du sommeil est plus commun mais peut quand même causer une fragmentation du sommeil et des problèmes de santé pour les enfants.
Enfants vs adultes : les mécanismes d’obstruction, les effets secondaires, les critères diagnostiques et les modalités de traitement sont différents chez les enfants et chez les adultes.
Un enfant qui ronfle toutes les nuits, ce n’est pas normal
Un trouble respiratoire du sommeil qui demeure non traité peut retarder la croissance de l’enfant. Lorsque la qualité du sommeil diminue, cela affecte la sécrétion d’hormones vitales comme l’hormone de croissance, la mélatonine et le cortisol.
L’apnée du sommeil non traitée peut contribuer à l’obésité, un vieillissement prématuré, la léthargie, des problèmes de concentration, l’irritabilité, des problèmes cardiaques, l’hypertension et une diminution de l’efficacité du système immunitaire.
Le développement de certaines cellules du cerveau ainsi que les capacités intellectuelles et cognitives de l’enfant peuvent être affectées par le manque d’oxygène associé à une apnée du sommeil non traitée.
Les enfants ont besoin de plus de sommeil que les adultes. Tout comme pour les adultes, les enfants qui ne peuvent avoir une bonne nuit de sommeil seront constamment fatigués, ce qui peut affecter leur concentration et les performances scolaires.
Une étude a révélé que le ronflement et autres troubles respiratoires du sommeil dont l’apnée du sommeil non traitée contribuent à l’hyperactivité.
La polysomnographie en laboratoire (avec une nuit passée à l’hôpital ou en clinique) est l’examen de référence, au cours de laquelle sont enregistrés simultanément les variables permettant de définir le sommeil (électroencéphalogramme, électro-oculogramme, électromyogramme mentonnier) et la respiration (flux naso buccal, mouvement thoraciques et abdominaux, oxymétrie, position corporelle, électrocardiogramme, mouvements des jambes).
La polysomnographie peut, grâce à la miniaturisation des appareils, être dorénavant réalisée à domicile, mais uniquement pour les enfants de plus de 3 ans.
Ceci permet de diminuer l’effet première nuit (le sommeil à l’hôpital risque d’être perturbé) mais la réalisation à domicile a comme inconvénient un taux d’échec plus important en raison de l’absence de surveillance de l’enregistrement par du personnel qualifié. Malgré tout 90% des examens réalisés à domicile sont interprétables.
Chez l’enfant, la prise en charge doit être multidisciplinaire, et pourra associer, en fonction des besoins particuliers de chaque enfant :
La machine à PPC ne sera utilisée qu’en cas de persistance des symptômes malgré une prise en charge optimale.
Pathologie de l’oropharynx
On appel angine une infection des amygdales. Les amygdales sont des formations de tissu situées de part et d’autre du voile du palais, qui participent au fonctionnement du système immunitaire.
Les angines se manifestent classiquement par une douleur de la gorge lorsque l’on avale qui est associée à une fièvre et une fatigue plus ou moins intense. L’examen retrouve une augmentation du volume des amygdales qui peuvent être rouges ou bien tapissées d’un enduit blanchâtre purulent. La présence de ganglions gonflés et douloureux au niveau du cou n’est pas rare.
Les angines sont le plus souvent d’origine virale, mais des formes bactériennes sont possibles. Elles sont essentiellement dues à une infection par un streptocoque du groupe A. Cette bactérie qui peut être à l’origine de complications, doit être recherchée par un test de détection rapide. Ce test simple et indolore, consiste à prélever quelques gouttes de mucus dans la bouche au moyen d’un simple coton tige.
Lorsque l’angine est d’origine virale, la guérison survient spontanément en 3 à 5 jours. Le traitement vise donc à calmer la douleur par des médicaments antalgiques et diminuer la fièvre par des antipyrétiques.
Lorsqu’un test de détection confirme que l’angine est d’origine bactérienne, la prise d’antibiotiques est nécessaire. Ils permettent d’éradiquer le germe est de limiter les risques de complication. Il est cependant impératif de respecter la durée et la dose du traitement afin de garantir son efficacité et d’éviter l’apparition de bactéries résistantes.
L’angine est une infection fréquente. Elle est souvent d’origine virale et n’impose pas la prise d’antibiotique.
L’amygdalectomie reste le traitement des infections amygdaliennes à répétition.
Pathologie de la face et du couVoir fiche adulte
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